十三、失眠（肺胃不降，清阳不升）
基本情况
陈某，男，40岁，安徽人。
主诉
入睡困难2年余，早醒半年余。
病史
患者平素怕冷，以四肢和脚底怕冷最严重，夏天也必须穿袜子，冬天下半夜小腿冷胀。双手秋天容易掉皮。双眼干涩不适。有抽烟史多年。
2012年患者开始出现入睡困难症状，伴烦躁，多梦，无心悸，醒后眼干涩较平时加重，一直未予处理。半年前，患者开始凌晨1点左右无故自然醒，醒后难于入睡，曾在当地中医院以潜阳安神为法治疗，效果不明显。于2014年3月22日来任之堂就诊。
现症
入睡困难，但无烦躁，无梦，凌晨1点左右常自醒，醒后难入睡。四肢末冰凉，双眼干涩，
晨起咽中有痰，纳可，胃无不适。二便正常。
舌象
舌尖红，苔中后黄腻，根有红点。
脉象
左寸脉沉细不畅，右寸关脉上越，双关尺脉弦长。
处方
葛根20克 丹参20克 川芎25克 夜交藤40克 合欢皮20克 乌梢蛇30克 枳实15克 白芍20克 柴胡
10克 炙甘草10克 黄芪40克 肠六味（火麻仁20克，猪甲5克，艾叶5克，苦参5克，鸡屎藤30克，红藤20克） 3剂
分析
此案病机当为小肠不畅，肺胃不降，阳郁清阳不升。
左脉主升，右脉主降。左寸脉沉细不畅结合双关尺脉弦长，舌中后苔黄腻，根有红点，提示阳气抑郁于下，上升不足；同时左寸脉沉也提示存在小肠脉不畅；右脉寸关上越，提示肺胃之气不降；患者脉无疲弱之象，且舌尖红，舌根有红点，但平素怕冷，以四肢明显，
提示阳气受抑郁不能输布，这就是四逆散证的典型表现。四逆散由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药物组成。方子出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”是治疗气滞阳郁，阳气不能输布的代表方。老师认为这个方子的应用要点是：手掌发红，但四肢末摸着却冷，舌质红或者有点刺，左关脉弦郁。凡是见到这种情况的，都可用四逆散加减。目受肝血，患者双目干涩，提示肝气上升不够，肝血濡润不足；肺胃气逆，痰浊不降，故晨起咽中有痰；肺胃不降，导致夜晚阳气难以下潜，阳不入阴，故而入睡困难。
睡眠以中医的角度看，睡时以冲脉运行为主，清气循冲脉上升，醒时以督脉运行为主，清气循督脉上升。而冲脉之气与肝经之气相通。子时（夜11点至凌晨1点之间）为甲木少阳胆经当令，主少阳初升之气，至丑时（凌晨1至3点之间）为乙木厥阴肝经当令，清阳之气顺肝经从冲脉向上升发（地气上升），此时浊阴也同时通过冲脉下降（天气下降）。当肝经将清阳输布至肺经（寅时凌晨3点至5点）完毕后，是谓阳气出表，故5点过后，人会陆续醒来。故而肝经在睡眠中主导阳出于阴，对人的睡醒影响最大。睡眠时间到肝经主令的凌晨1到3点之间，若清气循肝经上升的通路阻滞达到一定程度时，则浊气顺冲脉下降也会受阻，
浊气不能下降，阳不入阴，人就会自动醒来。这种在凌晨1到3点间自动醒来的病例相当多见，且在春季见的最多，可知是和肝经提升清气受阻有很大关系的。
方中以葛根、川芎、丹参、乌梢蛇共用提升清阳，改善心脑供血。其中重用川芎一味，张锡纯谓其能补血，为治血虚头痛之圣药也，其特长在能引人身清轻之气上至于脑。现代研究发现川芎水提物与生物碱既有扩张冠脉流量的作用，又具扩张脑血管、增加脑血流量的作用。而解剖上的大脑，其实就是中医理论中的“心”。川芎为血中气药，善入肝经，引肝血上行，实际上具有“肝木生心火”之意。我们要清楚的是，所谓“木生火”，在指导临床的时候，包括了肝气能助心阳宣发的功能，这是柴胡的功效；同时也包括了肝血能上养心阴的功能，这就是川芎的作用。所以，“木生火”的全面理解应该是，肝木能生心阳，也能生心阴。从这个角度来讲，川芎是升清气、养心阴的要药！
方中重用川芎达25克，主要目的就是为了升清气，养心血，改善大脑供血（大脑相当于中医的“心”），使大脑有充足的阴血供应。这就像是给了大脑一股清凉之气，大脑就会从虚亢中平静下来，从而使这个人体的“司令官”能很好地发布睡眠的指令。其实，用大剂量川芎升清气，治疗失眠，早就可见于《金匮要略》中，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中有“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。酸枣仁汤由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成，治疗心血亏少，虚烦不眠。其中用川芎就是为了升清气，养心血。
方中用四逆散理气解郁通阳；以肠六味（艾叶、苦参、火麻仁、鸡矢藤、红藤、猪甲）通肠道，肠道通则有利于肺胃之气下降，也利于心阳下行，与肾水交平，诸阳之气能下降，
则人能入眠；合欢皮、夜交藤理气通络安神；黄芪补肺气，肺气旺才能行其肃降功能。
3月28日患者复诊，诉睡觉好转，能入睡，但睡得不踏实。凌晨1点不会自动醒了。二诊处方在原方基础上加半夏20克交通阴阳。
评注
阴阳互根，因此气机升降循环其实永远是相伴相随的。夜晚阳气下降入于阴，同时清气也上升出于阳。治疗失眠，人们往往重视“阳入于阴”，对“阳出于阴”（这里的阳气，指的是清气）却重视不够。夜晚人体阳气下潜，而人能眠。其实，在这同时存在着清气上升濡养心脑的过程，所以人才能一觉睡醒后神清气爽。有的人睡醒后仍困倦头晕就是因为清气上升不足导致，睡中自然醒则是清气上升受阻严重导致。而主导这个清气升起的主角就是肝，临床上影响肝气疏发的因素很多，可能是瘀血阻滞，可能是肝气郁而不疏，也可能是湿浊困郁阳气等，找到影响肝疏发清气的原因是治疗的关键。而这其中，重用一味川芎，
引清气从冲脉上行，使阳出于阴，则能起到画龙点睛的作用。
那么是不是所有失眠的患者都可以大剂量使用川芎呢？
当然不是的。用川芎是为了提升清气，所以一定要有左寸脉不足的表现，才适合大剂量使用川芎。如果是失眠伴有左寸脉亢越的话，就不能大剂量使用川芎了。否则，本来头部气血就亢郁，再用大剂量川芎将气血引到头部，患者就会头部胀痛，甚至有发生中风的危险。临床上，有的头晕患者静滴川芎嗪后反而症状加重并伴头痛，就是这个道理。同时，
我们要知道的是，阴阳永远相伴而行，川芎既然能把清气上调，同样会引起浊气也随之上行，所以，在大剂量使用川芎的同时，要同时运用降浊的药物，如肠六味、枳实、竹茹、
半夏之类，这样升降循环，效果更好，同时也提高了安全系数。老师使用川芎，用量一般可达30克，有时候甚至用到40克。当然，这是建立在熟练掌握脉诊的基础上，而脉诊不过关的医生同道们，使用的时候还是要谨慎些为好。
也许有的人会问，既然用川芎是为了养心血，那么用一味酸枣仁不就得了吗？
确实，酸枣仁色赤，形如心脏，能入心养心阴心气，但是它却没有川芎提升清气的作用，
不能升冲脉之气，使“阳出于阴”，不能调动冲脉的升降循环。所以，它是不能取代川芎的。
另外，从辨证的角度来看，这个患者睡醒后即觉得眼睛干涩加重，这提示患者睡眠时肝经阴血不能上行濡养眼睛，临证的时候，如果能注意到这一个细节，自然也能想到重用川芎。可知：
五行之中木生火，此火为心非为“火”。
木生心火人皆知，勿忘心阴亦木生。
川芎为血中气药，善入肝经升冲气。
清气上升养心阴，阴足火降眠能安。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。